ortodontist

Çıkmamış Üst Çene Köpekdişlerinin Yönetimi

Üst çene köpekdişleri, gelişim süreci en uzun ve zorlu olan dişlerdir. Üçüncü azıdişlerinin dışında üst çene köpekdişleri daha çok patlamadan kalan dişlerdir. Ayrıca en yaygın cerrahi müdahale ve patlama sürecinde ortodontik rehberlik gerektiren dişler de yine onlardır.

6 ya da 7 yaş civarında, diş çıkarma evresinin gelişiminin erken safhalarında üst çene köpekdişi ve etrafını sarmış olan folikülün göz çukuru, üst çene sinüsünün oluşturduğu duvar ve geniz boşluğu tarafından tümüyle örtüldüğü görülebilmektedir. Üst çene köpekdişinin oral boşluk içerisinde ortaya çıktığı yaşın 11,5 olduğu gerçeğine rağmen olası patlama sorunlarının geç teşhis edilmesi ortodontik tedavinin sonuçlarını riske atabilmektedir.

Üst çene köpekdişi oklüzal eksen doğrultusunda patladığında bir şekilde orta hatta doğru yönelmektedir. Köpekdişinin kronu yanal kesici dişin kökünün orta hattan uzaktaki durumu ile birbirine geçtiğinde diş daha dikey bir pozisyona geçmekte ve ideal durumda oral boşlukta patlamaya devam etmektedir. Eş zamanlı bir şekilde, beraberinde üst çene merkezdeki kesici dişlerin arasındaki boşluk köpekdişinin kalıcı olarak patlaması sonucunda kesici dişlerin orta hatta yakın hareketi sebebiyle kapanabilmektedir. Şekil 1.

Şekil 1. Septal gelişim ve ön merkezi kesici dişler arasındaki boşluğun kapanımı ile köpekdişlerinin orta hattan uzaktaki görünümü.

Üst çene köpekdişinin patlamasının ertelenmesi maloklüzyonun (alt ve üst dişlerin kusurlu kapanışı) en belirgin sebeplerinden biri olabilmektedir. Hasta dişin patlamasından doğabilecek herhangi bir problemin farkında olmayabilir. Bu sebeple, hekim tarafından konulacak erken radyografik teşhis (8 ya da 9 yaşlarında) uygun ortodontik mekanoterapi seçiminde ve cerrahi müdahalenin zamanlaması ile ilgili kararlar alınmasına olanak sağlamaktadır. Hekim üst çene köpekdişlerinin uygun oklüzyonunun elde edilmesinin yanında ideal periyodontal sağlığı sağlamalıdır (örn. ideal alveolar kemik yüksekliği ve dişetlerinin sağlıklı kuşatılması).

Üst çene arkındaki çapraşıklık yine üst çene köpekdişinin patlamak üzere belirlediği seyir yönünü engellediğinde diş, gidişatını dudak ya da damak yönünde değiştirebilmektedir. Birçok vakada arkta yeterli alanın olmasına rağmen dişin normal olmayan dudak ya da damak yönünde patlamasına ve tam sağlıklı bir diş çıkarmanın başarılamamasına maruz kalınmaktadır. Diş başarılı bir ortodontik tedavi ve/ya da cerrahi müdahaleye uğramadığında süresiz olarak patlamadan kalabilir. Bir üst çene köpekdişi damak yönünde patlarsa gerçekte damağa doğru hareketini sürdürmekte ve sonrasında patlamayı kesmektedir.

Eğer dişin normalde olmaması gereken bir pozisyondan ve gecikebilecek çıkışından şüphelenildiğinde ve sonrasında radyografik olarak bu durum anlaşıldığında tutucu bir ölçü kalıcı köpekdişlerinin patlama olasılıklarını iyileştirebilmektedir. Şekil 2.

Şekil 2. Fizyolojik patlamasının radyografilerini takiben çıkması sağlanan köpekdişi.

Birbirlerine komşu dişlerin mesial ya da distal ortodontik hareketleri ya da ortodontik koruma ile birlikte kalıcı dişin çekilmesi gibi boşluk sağlayıcı metotlar desteklenebilmektedir.

Ancak bu tür kararlar dikkatli bir ortodontik tedavi planlaması ve teşhisi çerçevesinde alınmalıdır. Başlangıçta konulan bu teşhis genellikle daha sonraki süreçte hasta için ortodondik destek arayacak olan bir pratisyen hekimin sorumluluğu altında olmaktadır.

Lokalizasyon

Üst çene patlamamış köpekdişleri daha sıklıkla dudağa ilişkin değil de damağa ilişkin pozisyonda konumlanmaktadır. Çıkmamış köpekdişinin yüzeyi el ile dokunarak muayene edilebilir ya da dudak ya da damağa ilişkin alveolar yüzeydeki dışarı doğru çıkıntının görünümü doğrultusunda görüntülü olarak saptanabilir. 8 ya da 9 yaşlarında, bu klinik bulgu her zaman radyografik olarak tasdik edilmelidir. Doğru radyografik işlemler yalnızca normalde olmaması gereken bir yerde ya da pozisyonda diş patlamasını ortaya koymamakta aynı zamanda foliküle ait kiste benzer lezyonları ya da komşu dişlerdeki herhangi bir olumsuzluğu da ortaya çıkarabilmektedir.

Radyografik incelemeler farklı pozisyonlardan çekilmiş iki ya da üç bilinen ağız içi diş kök ucu bölgesine ilişkin filmler ile sınırlandırılabilir. Bir çok ortodonti hastası aynı zamanda uzman kişinin patlama pozisyonu ve yüze ait profil ile ilgili kararlar almada yararlandığı sefalometrik ve panoral filmlere sahiptirler. Ama yine de çekilen bu filmler sıkışmış durumda olan köpekdişinin konumu hakkında kesin bir sonuç vermemektedirler.

Şekil 3 de çift yönlü çıkmamış köpekdişini gösteren bir hastanın panoral filmi görüntülenmiştir. Yalnızca hatasız diş kök ucu bölgesine ilişkin periapikal film ile çift yönlü patlamamış köpekdişinin tam pozisyonu hakkında kesin bir bilgi elde edilebilir.

Şekil 3. Patlamayan sağ ve sol üst çene köpekdişleri dizi halinde panoral filmde gösterilmiştir. Ancak köpekdişlerinin tam pozisyonu hakkında doğru bir karar vermek için yeterli değildir.

Paralaks (Gözlemlenen objenin yeri değiştikçe cismin görünüşünde meydana gelen değişiklikler) kuralı ikiobjenin birbirlerine bağlı pozisyonlarını belirlemede bir radyografik tekniktir. Eğer bu iki obje farklı radyografik açılardan gözlemlenirse birbirleriyle ilişkili pozisyonlarının değiştiği görülebilir.

Şekil 4. Sağ köpekdişine ait bu üç periapikal film karşılaştırıldığında köpekdişinin orta hattan uzakta hareketi görülmektedir ve sonucunda ise palatal yerleşimi görülmüştür.

Sıkışmış olan köpekdişinin pozisyonu dişin hareketinin x-ray tüpü başlığına bağlı olarak hareketinin ve filmin gözlemlenmesi ile belirlenir. Sıkışmış iki dişin periapikal radyografileri aynı yatay düzlemde çekildiğinde eğer diş, tüp başlık ve film ile aynı doğrultuda harekete sahipse sıkışmış olan köpekdişinin damak yönünde konumlandığı anlaşılır. Eğer köpekdişi ter yönde hareket sahipse dudak yönünde pozisyon almıştır.

Bu vakada köpekdişinin pozisyonunun belirlenmesinde hata yapıldığında patlama sırasında bu bölgede görülmeden müdahale yapılması dolayısıyla cerrahi travma yaşanabilir. İki farklı film karşılaştırıldığında çok küçük ve ayırt edilebilir radyografik hareketler olmalıdır ki köpekdişinin alveolar kenar boyunca pozisyonu tam belirlenebilsin.

Ortodontik ve Cerrahi Değerlendirme

Üst çene köpekdişi normal pozisyonundan daha üst bir seviyede dişeti dokusu boyunca dudak yönünde ya da alveolar mukoza içerisine patlayabilmektedir. Köpekdişini sarmalayan dişetinin nihai yeri o sırada alveolar dokuyu saran dişetinin bulunduğu alan boyunca köpekdişinin ortaya çıkışının pozisyonu ile belirlenmektedir.

Damağa ilişkin pozisyonda yerleşmiş patlamamış köpekdişinin cerrahi müdahale ile açıkta bırakılmasını öngören bir hekim dişlerin boyuna ve köklerini saran alvoel kemiğini çevreleyen mukoza membranı ve dişeti yumuşak dokunun korunmasının hedeflenmesi amacıyla bir kısmının tedavi amacı ile cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip alınması gibi bir prosedürden yararlanabilmektedir. Eğer bu alanda dişeti tabakası bulunmazsa serbest dişeti doku naklinden yararlanma işlemi daha evvel belirtilmiştir.

Tedaviyi yürüten hekim yaraların iyileşme sürecinde farklı dokulardaki biyolojik davranışlar ile ilgili geniş bir bilgiye sahip olmalıdır. Eğer patlamamış köpekdişinin dudaklara bakan yüzündeki tüm dokular periyodontal bağlara ulaşacak seviyede alınmışsa, bağlardan elde edilecek olan granülasyon (yaraların içinde oluşan ve onların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak kitleler) dokusu iyileşme süresince çok küçük bir dişeti tabakası oluşturacaktır (bir milimetre kadar).

Cerrahi müdahale olmaksızın köpekdişi alveolar mukoza boyunca kendiliğinden patlarsa dişeti oluşmayacaktır. Netice olarak, ne zaman bir köpekdişinin mukozaya doğru patlayacağı tespit edilirse cerrahi müdahale göz önünde bulundurulmalıdır.

Dudağa ilişkin yüzeyde cerrahi bir müdahale yapılacağına karar verildikten sonra, düşünülmesi gerekenler dokunun bir kısmının tedavi amacı ile cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip alınması işlemi ve ortodontik tedavi planlaması arasındaki ilişkinin sırası konusunda zamanlamayı sağlamak olacaktır. Aslında cerrahi müdahale öncesi ortodontik hazırlıkta altı aylık bir zamana ihtiyaç duyulurken köpekdişi üzerinde vaktinden önce gerçekleştirilen cerrahi müdahaleler hastaya zarar verebilmektedir. Bu nedenle ortodontistin ve cerrahın gerekli tedavi planlamasını ve bu tedavilerin zamanlamasını belirlemedeki kararları çok önemlidir.

Damağa bakan yüzeyde olduğu gibi dudaklara bakan yüzeyde de patlamamış köpekdişlerinde cerrahi yönetim kemiğin dudak ya da yanak yüzeyindeki fazlaca alveolar tabakasıyla birlikte yumuşak dokunun cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip kaldırılmasını kapsamaktadır Şekil 5A ve 5B. Bu, sıkışmış olan köpekdişine ve etrafını sarmış olan dokuya minimal zarar verecek şekilde braketlerin sadece dişin mine tabakasına direk bağlanmasını ön gören ortodontik bağlamayı kolaylaştıracaktır.

Şekil 5A. Yumuşak dokunun cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip kaldırılmasının ardından dişin etrafını saran kemik doku üzerinde atılan dikişler.

Şekil 5B. Dişin mine tabakasını görünür hale getirmek amacıyla üstteki fazlaca alveolar kemiğin alınması ve sonrasında sağlıklı bir şekilde kanamanın durdurulması ve dokunun tutunması amacıyla uygulanan cerrahi işlemler.

Komplikasyonlar

Patlamamış üst çene köpekdişlerinin yönetiminden kaynaklanan ve kompleks ortodontik mekanizmalar ve cerrahi prosedürler ile bağdaştırılabilecek bir takım istenmeyen durumlarla karşılaşılabilmektedir.

Çeşitli bağlama tekniklerinin ortaya çıkmasıyla birlikte köpekdişinin kolesine tel bağlama yerini krona ortodontik tutucularla direk bağlamaya bırakmıştır.

Üst çene köpekdişinin patlamasıyla alakalı bir problem de yanal üst çene kesici diş kökünün erimesi bazen de bununla birlikte yanal kesici diş ve köpekdişinin alveolar kemik kaybına uğramasıdır. Kullanılan aparatlar üzerindeki fonksiyon bozukluklarını sıradan radyografilerle teşhis etmek oldukça zordur, zira alışılagelmiş periapikal (dişin kök ucu bölgesine ilişkin) filmlerde köpekdişlerinde ve kesici dişlerde üst üste örtüşme olmaktadır.

Dişlerin kök bölümlerinde dentin tabakasının üstünü saran kemiksi dokudaki radyografik incelemeler ile birlikte periyodontal sond ile inceleme servikal bölgede (dişin boyun bölgesi) doku bağlayıcı aparatlar üzerinde herhangi bir kırık olup olmadığına karar vermek için kullanışlıdır.

Şekil 6.

Şekil 6. Köpekdişinin yarattığı aşınma sebebiyle yanal kesici dişin orta hattan uzaktaki görünümünde içeriye doğru emilme belirmektedir.

Üst çene köpekdişinin etrafını saran dental doku (folikül) genellikle üç milimetrelik bir yarıçapa sahiptir. Ciddi derecede genişletilmiş folikül ciddi bir kistik değişimin işareti olabilir. Sıkışmış köpekdişlerinin kaynaşarak hareketini kaybetmesi çok sık karşılaşılan bir durum olmasa da bu durumun meydana gelmesi patlamayı önlemekte ve köpekdişinin gerekli hareketi cerrahi müdahale ile çok titiz bir şekilde yapılmasını gerektirmektedir.

Enfeksiyonu önlemek ve yerinde bir ağız içi hijyeni sağlamak için ortodontik tedavi süresince genel diş hekimini düzenli olarak ziyaret etmek oldukça önemlidir. Ayrıca mekanik yıkama ve temizleme ürünlerinin düzenli kullanılması sonrasında tavsiye edilebilir.

Sonuç

Dental pratisyenin normal ve normal olmayan dişin çıkış yollarının ve üst çene köpekdişinin çıktığı yaşın ne olduğu gibi konularda bilgili olmalıdırlar. Klinik ve radyografik gözlemler büyük bir öneme sahiptir. Patlamamış köpekdişlerinin yönetimi ve tedavisi genel diş hekimi, ortodontist, ağız ve çene cerrahı ve/ya da periyodontistten oluşan ekibin başarılı bir ortak çalışma ve iletişimini gerektirmektedir.

Referanslar

1. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1983;84:125-32.

2. Dewel BF. The upper cuspid: It’s development and impaction. Angle Orthod 1949;19:79-90.

3. Ferguson JW. Management of the unerupted maxillary canine. British Dent J 1990;169:11-17.

4. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:78-82.

5. Dale JG. JCO interviews: Jack Dale on serial extraction, Part I. J Clin Orthod 1976;10:45.

6. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987;91:483-92.

7. Intraoral Radiography, 1982, Peramon Press, Inc., pg. 87.

8. Kohavi D, Zilbermann Y, Becker A. Periodontal status following the alignment of buccally ectopic maxillary canine teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1984;85:78-82.

9. Vanardall RL, Corn H. Soft tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1977;72:53-64.

10. Maynard JG, Wilson RD. Diagnosis and management of mucogingival problems in children. Dent Clin North Am 1980;24:683.

11. Lundberg J, Wennström JL. Development of gingiva following surgical exposure of a facially positioned unerupted incisor. J Period 1988;59:652-5.

12. Boyd RL. Clinical assesment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1982;82:478-86.

13. Becker A, Kohavi D, Zilberman Y. Peridontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1983;84:332-6.

14. Fournier A. Orthodontic considerations in the treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1982;81:236-9.

15. Wise RJ. Periodontal diagnosis and management of the impacted maxillary cuspid. Inter J Period Restor Dent 1981;2:57-73.

Üst Çene Ön Diş Grubu Arasındaki Boşlukları Ortodontik Olarak Kapama Tedavisi ve Bağlantılı Rahatsızlıkların Sebeplerini İnceleme

“Hey doktor! Ön dişlerimin arasındaki boşluk yıllardır aynı durumda ve bu durum artık beni rahatsız etmeye başladı… Acaba siz bu boşluğu kapatmayı becerebilir misiniz?” Bu cümleler size tanıdık geliyor mu? Herhangi bir partide, okul buluşmasında, restoranda ya da uygun olmayan herhangi bir yerdesiniz ve parmağıyla bu rahatsızlığını işaret eden bir yabancı bu soruyla size yaklaşmaktadır. Çözümün pek de basit olmadığının farkına varmanızın ardından bu kişiyi uygun bir zamanında danışabilmesi için kibarca ofisinize davet edersiniz.

Üst çene ön dişler arasındaki boşlukları kapama yetişkinlerin ortodontik ve restoratif tedavileri araştırmaya yönelmesinin ana sebeplerinden bir tanesidir. Bu hastalar çoğunlukla problemleri için çabuk ve karmaşık olmayan bir düzelme sağlayabilecek basit kaldırılabilir apareyler ya da kompozit bağlayıcılar umut ederler. Ancak gerçekte tedavinin ne kadar karmaşık olacağı bu koşullar altında sonuçlanmış rahatsızlıkların sebeplerinin ortaya çıkardığı faktörler üzerine bağlıdır. Bu etki eden faktörlerin kusursuz şekilde teşhis edilebilmesi tedavinin başarı ile sonuçlanabilmesi için esastır. Bahsedilebilecek bu etiyolojik faktörler şunlar olabilir:

• patolojik yerdeğiştirim,
• alt kısımdaki dişin/dişlerin üst kısımdaki dişi/dişleri ileri yönde itmesi durumu,
• Bolton indeks uyuşmazlığı,
• derin overbite,
• alışkanlıklar,
• diş boyutu/ark uyuşmazlığı,
• yukarıdaki faktörlerin bir arada görülmesi.

Disiplinler Arası Yaklaşım

Üst çene ön diş grubu arasındaki boşlukları kapamanın doğru ve uygun tedavisi farklı tedavi ve usulünü ve gerekliliklerini ortodontistin, periyodontistin ve genel diş hekiminin bilim, sanat ve hayal gücü süzgecini kullanarak öne sürebilecek disiplinler arası bir yaklaşım gerektirmektedir. Genellikle tedavi planı hastanın gösterdiği tolerans ve iyi yöndeki temennileri ile gerekli kıvama gelmektedir.

Patolojik Yerdeğiştirim

Patolojik yerdeğiştirimin başlangıcı basit bir iltihaptan kaynaklanabilmektedir. Çoğu zaman başlangıcı fark edilemeyecek şekilde periyodontal desrtrüksiyona (bozulma ya da yıkım) sebebiyet verecek dereceye ilerleyebilmekte ve etkilenen dişin yukarıya doğru hafifçe çekilmiş veya aşağıdan itilmiş, ' uzamış ' olma haline, rotasyonuna ve benzer rahatsızlıklara neden olmaktadır (Figür 1).

Figür 1. Patolojik yerdeğiştirim. Devrilme ve rotasyon. Bu noktada, hasta bu kontrol edilemeyen yerdeğiştirim sebebiyle alarma geçmekte ve olası tedavileri araştırmaya koyulmaktadır (Figür 2).

Figür 2.

A. Periyodontal rahatsızlık sebebiyle oluşmuş patolojik yerdeğiştirim (klinik) ve buna ait radyografi (destek kemiğin %50’sinin kaybı).

B. Ortodontik tedavi.

C. Yanak yönündeki dişeti dokusunun estetiğini korumak için palatal açıdan koruyucu periyodontal cerrahi ile kalıcı sabitleme (ekstrakoronel tel ve kompozit ).

D. Restore edilmiş gülümseme.

Kemik kaybının ve cep derinliğinin derinlemesine periyodontal değerlendirmesi hastanın periyodontal durumunun sınır çizgisini belirleme ve nihai cerrahi müdahale için bir plan hazırlamak esastır. Başlangıçtaki hazırlıklar -dişler üzerindeki birikinti maddeleri temizleme ve diş kökünü pürüzsüz hale getirecek abnormal toksik sementumun ya da dentinin kaldırılmasını öngören birtakım prosedürler aktif iltihaplanmayı elimine edebilmek için her zaman ilk önce yerine getirilmelidir. Problemin tam ve kusursuz bir şekilde aşılabilmesi için definitif periyodontal ve ortodontik korumanın bir sıraya konulması başarılı estetik sonuçlar üretmede ve fonksiyonel bir hal kazandırılmasında oldukça önemlidir. Periyodontal cerrahiden evvel ortodonti ile tabii dişin kusurlarının giderilmesi ve dişler arası boşlukların kapatılması cerraha estetik olarak her bir hastaya yakışacak olan komşu dişler arasındaki yumuşak dokunun azaltılmasının ve cebin elimine edilmesinin niceliği konusunda değerlendirme yapmayı mümkün kılar. Çoğu zaman estetik olmayan “kara üçgenler” den sakınmak adına alt ve üst ön diş grubunun arasında oluşmaması için cebin tümüyle saf dışı bırakılması istenmeyebilir. Cerrahi cep azaltılması palatal yaklaşım prosedürüne göre kısıtlı olabilir dolayısıyla dudak yönünde dişler arası yumuşak dokuda yumuşak damak bırakılması uygun estetiğin sürdürülebilmesi için gereklidir.

Alt kısımdaki dişin/dişlerin üst kısımdaki dişi/dişleri ileri yönde itmesi durumu

Alt kısımdaki dişin/dişlerin üst kısımdaki dişi/dişleri ileri yönde itmesi gerideki dişlerin kaybından kaynaklanabilmekte ve bundan sonra da dişlerin bu boşluk yönünde kaymalarına ve devrilmelerine sebebiyet verebilmektedir. Dişlerin yer değiştirmeleri ve devrilmeleri dikey oklüzal boyutta kayba neden olabilir. Kapanışın derinleşmesi sürdüğü sürece üst kesici dişler, alt kesici dişlerin palatal yüzeylerine yaptığı etki sebebiyle ileri yönde hareket etmek zorunda kalabilir (Şekil 3).

Şekil 3.

A. Bu rahatsızlığa sahip bir hasta.

B. Kapanışın derinleşmesi ile üst çene kesici dişlerin labial yönde zorlanmış olduğu görülmektedir.

Böylece kesici dişler dudak yönünde hareket edebilmekte ve buna bağlı olarak da overjet artmaktadır. Başlangıçta gerçekleştirilen periyodontal hazırlıkların ardından sıra ortodontik tedaviye gelmektedir. Bu tedavi ise dişler arası boşlukların nihai proteze ilişkin alanda sağlamlaştırılmasını ve optimum estetiği yakalamayı, ileri yönde konumlanmış dişleri eski dik doğal hallerine kavuşturmayı ve eksik dişlenmenin olduğu kısımları iyileştirmeyi içermektedir (Şekil 4).

Şekil 4. Ark formunun ve dikey boyut ve ölçülerin yeniden kazandırılması.

Kaybedilmiş dikey boyutun yeniden kurulması için çaba harcanmaktadır ve böylece üst çene ön diş grubundaki boşluklar ortodontik olarak kapatılabilmektedir. Tedavinin ortodontik aşaması definitif periyodontal korunması, eğer gerekli görülürse endodontik terapi ve kayıp dental elementlerin protez ya da implant ile bunların yerini almasının sağlanması ile devam ettirilir.

Bolton İndeks Uyuşmazlığı

Üst çenedeki altı ön dişin mesiodistal (dişin yanındaki dişten diğer yanındaki dişe kadar olan lineer mesafesi) genişliklerinin toplamının alt çene altı ön dişin toplamına oranı 100/77 gibi bir değere sahip olup doğal bir dengeye sahiptir (Şekil 5).

Şekil 5. Bolton İndeks. Sınıf I dental ilişkide alt çene ön altı dişin genişliğinin üst çene ön altı dişin genişliğine oranı görülmektedir -%77.

Bu ideal orandan herhangi bir sapma Bolton uyuşmazlığı olarak nitelendirilmektedir. Alt çene ön diş grubuna göre üst çene ön diş grubunun daha dar boşluğa sahip olması kısmen ya da tamamen üst çene anterior aralığa sebep olmaktadır. Bolton uyuşmazlığından kaynaklanan bu ön dişlerin arasındaki boşlukların kapatılması ortodontik terapi ve restoratif tedavinin bir kombinasyonunu gerektirebilmektedir (Şekil 6).

Şekil 6.

A. Dişler arası boşlukların doğru yayılmamasıyla birlikte Bolton uyuşmazlığı.

B. Ortodontik prosedür.

C. Dişlerin sağlığının yeniden kazandırılması.

Açıkçası bu kapsamlı ortodontik yaklaşım estetik açıdan bazı kısıtlamalara sahiptir. Restoratif terapi etkilenmiş dişlerin mesiodistal genişliklerinin yeniden belirlenmesi ve Bolton uyuşmazlığını düzeltilebilmesi için gerekli olabilmektedir. Dar üst çene ön dişler arasındaki boşluğun kapatılmasında bu restoratif katkı kesinlikle göz ardı edilmemelidir. Her zaman hatırlanmalıdır ki farkına varılmayan Bolton uyuşmazlıkları aşırı derecede zorluklara ya da ortodontik terapi süresince ön dişler arası boşlukların tümüyle kapatılmasının başarılmasında birtakım olanaksızlıklar teşkil edebilmektedir.

 

Derin Overbite

Doğal olarak oluşmuş derin overbite durumu genellikle dikey oklüzal boyutta kayba neden olmaktadır. Bu doğal olarak meydana gelen olguların sonuçları alt kısımdaki dişin/dişlerin üst kısımdaki dişi/dişleri ileri yönde itmesi durumu ile benzerlikler göstermektedir. Ayrıca aşırı derecede derin kapanış üst kesici dişlerin ileri yönde labial hareketiyle sonuçlanmakta ve dolayısıyle bu dişler arasında hiçte estetik olmayan bir durum yaratmaktadır. Klasik Sınıf I posteriyor oklüzyonu derin kapanış ve anteriyor diastemin bir kombinasyonunu teşkil edebilmektedir (Şekil 7).

Şekil 7. Geniş diastem ile sonuçlanmış aşırı derecede derin kapanış ile karakterize edilmiş Sınıf I maloklüzyon (ön görünüş).

Anteriyor boşlukların ortodontik kapanımı uygun bir oklüzyon sağlanmadığı sürece etkilenmemektedir. Alt kesici dişlerin aşağı yönde hareketi ile üst kesici dişler ideal konumlarına geri çekilebilmektedir (Şekil 8).

Şekil 8. Üst çene ön dişler arası boşlukların kapatılmasından önce alt ve üst kesici dişlere uygun pozisyonlarını kazandırma.

Maloklüzyonun durumuna, vakanın estetik gerekliliklerine ve pratisyenin psikolojik yaklaşımına göre belirlenen mekanoterapi de tedavinin bu safhasında dahil olmaktadır. Farklı ortodontik teknikler kullanılabilmektedir. Bazı derin kapanış durumlarında ya da aşırı estetik problemlerin varlığında ortognatik cerrahi müdahaleye başvurulabilmektedir.

Anteriyor boşlukların sebepleri

Alışkanlıklardan kaynaklanan anteriyor boşluklar gözlemlenen hastalarla karşılaşılması pek yaygın bir durum değildir. Parmaklardan kaynaklanan, meslek dolayısıyla meydana gelen ya da dilin oluşturduğu etkiler sebebiyle dişler yer değiştirebilmektedir. Bu alışkanlıklar istenmeyen yanal ya da dikey kuvvetler oluşturmakta ve böylece etkilediği dişler arasında boşluklar yaratabilmektedir. Ortodontik terapi ile dişlerin sağlıklı pozisyonlarını kazanması ve aralarındaki boşlukların kapatılması kadar alışkanlığın önüne geçilmesi de oldukça kritiktir. Sabit ya da hareket edebilir aygıtların doğru bir şekilde dizayn edilmesi kapatılan boşluğun yeniden eski haline dönmesinin engellenmesi açısından ciddi bir öneme sahip olacaktır. Çoğu zaman bu ağız içinde tutulan aygıtlar sıkıntı yaratan alışkanlığı kontrol etmekte yardım etmek üzere modifiye edilebilmektedir.

Göze hoş görünmeyen boşluk kapamalar ön dişlerin kombine mesiodistal genişliklerinin onları destekleyen alveolar kemikten ciddi derecede küçük olmasından kaynaklanan dento-alveolar uyuşmazlığın sonuçlarından olabilmektedir. Bu tipe ilişkin sınırlı bir uyuşmazlık ortodontik boşluk kapama tedavisini takiben sabit aygıtlarla giderilebilmektedir. Dento-alveolar uyuşmazlık daha ciddi bir hal almaya başladığında dişlerin mesiodistal genişliklerini arttırmak için bağlama terapisi gerekebilmektedir. Önde gelen bir uyuşmazlıkta dişler arası aşırı boşlukların doldurulması için bu boşlukların sağlamlaştırılmasını öngören ve ardından protez tedavisini gerektiren prosedürlere ihtiyaç duyulabilmektedir. Ciddi bir uyuşmazlıktan kaynaklanan boşlukların rastgele bir ortodontik tedavi ile kapatılması yüksek olasılıkla relaps ile sonuçlanabilmektedir.

Sonuç olarak üst çene ön dişler arası boşlukların bu karmaşık durumunun ciddiye alınması gerekmektedir. Dişler arası boşluklara etki eden etiyolojik faktörleri ve terapiler ile bu faktörleri tersine döndürme başarılı bir tedavi elde etmede ilk aşamadır. Hastayı tedavi eden ortodontist, periyodontist ve genel diş hekimi arasında iyi bir iletişimin bulunması esastır. Başarılı bir tedavi sadece boşluğun kapatılması ile ölçülmemelidir zira uzun vadede stabilite kazandırılması da oldukça önemlidir.

Referanslar

1. Tuverson, Donald L. Anterior interocclusal relations. Part I. Am J Orthod 1980; 78:361-370.

2. Tuversoni Donald L. Anterior interocclusal relations. Part II Am J Orthod 1980; 78:37-393.

3. Towfighi, Pedram P., Brunswold, Michael A., Storey, Arthur T., Arnold, Ralph M., Willman, Donald E., McMahan, C. Alex. Pathologic migration of anterior teeth in patients with moderate to severe periodontitis. J Periodontol October, 1997; 68:967-972.

4. Nevins, Myron, Mellonig, James T. Periodontal therapy: Clinical approaches and evidence of success. Vol. I: 149-164. Bednar J., Wise, R.J. “Interaction of periodontics & ortodontics.” Quintessence Publishing Co., Chicago, IL, 1998.

5. Bolton, W.A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Am J Orthod 1958; 28:113-130.

6. Wise, R.J., Nevins, M. Anterior tooth size analysis (Bolton index): How to determine anterior diastema closure. Int J Perio and Rest Dent, Vol. 8, No. 6, 1988: 9-23.

7. Burstone, Charles R. Deep overbite correction by instrusion. Am J Orthod 1977; 72:1-22.

8. Engel, Gary, Cornforth, Gary, Damerell, J.M., Gordon, Joseph, Levy, Paula, McAlpine, James, Otto, Ronald, Walters, Ronald, Chaconas, Spiro. Treatment of deep-bite cases. Am J Orthod 1980; 77:1-12.

Sınıf II Maloklüzyonun Teşhisi ve Klinik Tedavi Yönetimi: Gelişim Sürecinde Rehberlik

Sınıf II maloklüzyonu sıklıkla karşılaşılan bir ortodontik klinik problemdir ve ABD popülâsyonunun üçte birinde ortaya çıkabilmektedir. Sınıf II maloklüzyonu aşırı overjetten (üst ön dişlerin dışarı doğru olması problemi) dolayı hastalar ve aileler tarafından olduğu gibi sağlık profesyonelleri tarafında da kolaylıkla anlaşılabilir ve Sınıf II problemlerinin düzeltilmesi tipik ortodontik çalışmaların hemen hemen yarısını teşkil etmektedir.

Tanı

Maloklüzyonun sınıflandırılmasındaki basitlik Sınıf II maloklüzyonunun tek bir tanısal rahatsızlık olmadığı gerçeğini gizleyebilmektedir. Edward Angle’ın (birçokları tarafından ortodontistin babası olarak kabul edilen Amerikalı ortodontist) ortaya çıkardığı bu sınıflandırma sistemi yalnızca üst ve alt birinci kalıcı azıdişlerinin arasındaki ilişkiye dayandırılmıştır. Bu oklüzal durumun altında bazılarının bilinip bazılarınınsa belirsiz olduğu sayısız dental ve iskeletsel kombinasyonların yattığı söylenebilir.

Hem ön hem de arka kısımla ilişkili komponentler

Alt ve üst dişlerin ilişkileri çeşitli maloklüzyona ilişkin tek ya da bir kaçı bir arada olabilecek şekilde çeşitli problemlerden etkilenebilmektedir. Bu rahatsızlıkların birçoğu açıktır ve şunları içermektedir:

• Üst çene iskeletsel protrüzyon
• Üst çene dentoalveolar protrüzyon
• Alt çenenin dentoalveolar retrüzyon
• Alt çene iskeletsel retrüzyon

Protrüzyon: Dişlerin ileri fırlak olması; özellikle kesicilerin.

Retrüzyon: Özellikle alt çenenin, orbital düzlemle ilişkisine göre, geriye çekilmiş olduğu durum.

Dikey komponentler

Genellikle Sınıf II maloklüzyonu bir sagital problem olarak algılanmış olmasına rağmen hastanın dikey boyutları da mutlaka göz önüne alınmalıdır. Yüzün uzunluğuna ilişkin varyasyonlar maloklüzyonun klinik görünümünü gizleyebilir ya da olduğundan daha ciddi hale getirebilir.

Azalmış dikey boyut. Protetikte çok iyi bilindiği üzere, dikey boyutta bir azalma alt çenenin yukarı ya da öne doğru hareketine sebep olabilmektedir. Bu aynı olgu kısa alt kesici dişlerin yüzsel uzunluğunun gizlediği bir alt çenenin yüzün orta kısmına göre yapısal olarak küçük olduğu bir ortodonti hastasında da karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalar tipik olarak düşük bir alt çene düzlem açısına derin bir overbite (üst çene dişlerinin alt çene dişlerinden önde oluşu) ve üst kesici dişlerinin ya normal pozisyonundan geride olması ya da geniş bir pozisyon kazanması gibi rahatsızlıklara sahiptir.

Artmış dikey boyut. Alt kesici dişlerinin yüzsel uzunluğu artmış bir hastanın durumu genellikle geriye çekilmiş alt çene olarak (zaman zaman üst çene olarak da), hastalık derecesinde hareketli mentalis kasına sahip bir çene olarak (“golf-topu çenesi”) ve ön diş grubuna ait oklüzal kapanışta açıklık, dişlerin oklüzyonda birbiri arasında temas olmaması aralık kalması olarak karakterize edilmektedir.

Transversus (Enine) Komponentler

Sınıf II hastalarında yapılan değerlendirilmelerde genellikle gözden kaçırılan bir başka ölçü de üst çenenin alt çene ile enine ilişkisidir. Bir çok Sınıf II hastasının merkezi oklüzyona daha da yaklaşıldığında yanağa ilişkin segmentlerin normal bir ilişkiye sahip olması beklenir. 4-5 mm’nin temelini oluşturan enine uyuşmazlıkların, hastanın alt çenesinin durumunu daha önde bir pozisyona getirecek şekilde hareket etmek ve böylece köpek dişlerinin Sınıf I ilişkisine göre pozisyonlarını almasını sağlayarak klinik olarak üstesinden gelinebilir. Daha birçok enine uyuşmazlıklar merkezi oklüzyonda tek tarafa ilişkin ya da iki taraflı olarak geride çapraz kapanış gösteren rahatsızlıklar olarak kayda geçmiştir.

Mevcut Tedavi Stratejileri

Gelişme gösteren hastalarda tipik rastlanan Sınıf II maloklüzyonlarda oklüzal ilişkiyi değiştirmek için mevcut birçok tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Bu tedaviler, kullanan kişinin kendi kendine ağzından çıkaramayacağı şekilde dişlere tutturulmuş ortodontik apareyleri, çekme gücü teşkil eden ağız dışı apareyleri, ark genişletme apareyleri, diş çekme işlemlerini ve fonksiyonel çeneye ilişkin ortodontik apareyleri içermektedir. Her bir tedavi yaklaşımı kafatasına ait bölgedeki iskeletsel ve dentoalveolar yapıdaki etkilerine göre, bazen tedaviye dâhil edilmiş çeşitli yapılardaki hareketin gelişimini hızlandırıcı ya da kısıtlayıcı etkilerine göre, olumlu ya da kimi zaman olumsuz değerlendirilebilecek büyüme değişiklikleri oluşturmasına göre farklılıklar göstermektedir.

Üst Çene İskeletsel Pozisyon

Üst çene iskeletsel protrüzyonun tedavisinde çekim gücü yaratan ağız dışı apareylerin kullanımı en yaygın görülen tedavidir ki bunlar ağız ve çeneye ait olan komplekslerin normal aşağıya ve öne doğru olan büyümesini kısıtlayabilmektedir. Figür 1 de görülen çenenin şakak kemiği ve altçeneye ait pozisyonlarını kaydetmek için kullanılan aparey ve boyuna bir askı ile tutturulan desteğe ait görüntüsü bulunmaktadır, üst çene azı dişlerinin patlamasına imkân sağlayan uygulanan kuvvetin yönü alt yüzsel uzunluğu arttırmakta olup azalmış dikey boyutlara sahip hastalar için çok daha yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Figür 2 de görülen aparey ise dikey boyuttaki artışların minimize edilmesi ya da kaçınılması gereken kişilerde kullanıma uygundur.

Figür 1. Bu görüntüde aparey boyundan bağlanmıştır (cervical-pull facebow).

Figür 2. Bu görüntüde aparey başın üst bölgesinden bağlanmıştır (high-pull facebow).

İkinci şekildeki başın arka kısmından bağlanan aparey üst çenenin dikey gelişimini azaltmak ve böylece alt çenenin ileri doğrultuda dönmesini mümkün kılmak ve yatay düzlemde alt çene gelişimini maksimize etmek amacıyla oksipital (kafanın arka kısmında olan) bağlama ünitesi ile birlikte tutturulmuştur. Üst çene iskeletsel retrüzyonu -bazen Sınıf II hastalarında karşılaşılmaktadır- ortognatik ameliyatlar dışında direk tedavi etmek aşırı derecede zor olmakta ve gelişim sürecini sürdüren hastalarda genellikle bu durumun düzeltilmesinde hiçbir müdahale gerçekleştirilmemektedir. Ağzı dışı çekiş gücü sağlayan apareylerin kullanımı çoğunlukla tedavinin uygun olmadığını göstermektedir.

Üst Çene Dentoalveolar Pozisyon

Üst çene dişlenmesinde basitçe ön diş grubuna ait üst dört dişin retrüzyonu ya da dişleri saran dokuda meydana gelen bozukluklar gibi problemler ile karşılaşılabilmektedir. Sabit ya da kaldırılabilir apareylerin farklı çeşitleri dişlerin alveolus (diş köklerinin yerleri) boyunca yeniden konumlandırılmasını sağlamak için kullanılabilmektedir.

Üst çenenin iskeletsel kısmı ile ilişkili tüm üst çene dental arka ait protrüzyon da var olabilir. Tedavi şu şekilde belirlenebilir; üst çene altı ön dişin geriye doğru çekilmesini takip edecek şekilde iki küçük azıdişinin kaldırılması, ya da dişler çekilmeksizin üst çeneye ait ön diş grubunun tümünün birden hareketini sağlamak (bazen de ikinci ya da üçüncü azıdişlerinin dışında). Sınıf II intermaksiler elastik aparatlar (Şekil 3) dişlerin çekilmiş olması ya olmaması fark etmemesiyle ile birlikte oklüzal ilişkide farklılıklar yaratmak için yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İntermaksiler elastikler doğası gereği hekim hastaya zarar verebilecek reaksiyonlardan kaçınmakla birlikte burada oluşabilecek istenmeyen kuvvetlerin bileşenlerini önlemek konusunda hazırlıklı olmalıdır -bilhassa alt ark içerisinde oluşmaktadırlar-. Ön diş grubunun arkaya doğru çekilmesini takibe dişlerin yerlerinden çekilmesi işlemi çekme gücü teşkil eden ağız dışı apareylerinin sabit apareyler ile oluşturulmuş kombinasyonları ile de gerçekleştirilebilir. “J” ilmiği şeklindeki başlık (Şekil 4) üst çene (dolayısıyla alt çene) iskeletsel ve dentoalveolar yapıları etkilemek amacıyla kullanılabilir.

Üst çene azı dişleri de daha sonrasında bir araya getirilmiş bazı aparatlar ile birlikte hareket ettirilebilir. Damağa ilişkin katmanlar ve yaylarla birlikte birinci azıdişleri üzerinde arka yönde bir kuvvet üretilmiş olur. Çok yakın geçmişte, NiTi halka bağları, geri itme görevi yapan magnetler ve delme işine yarayan sökülüp takılabilen kısımlar ile alışılagelmiş sabit apareylerin birlikte kullanılmasıyla beraber üst çene arka dişler üzerinde istenen hareketler sağlanmaktadır.

Şekil 3. Sınıf II intermaksiler elastik ve bunu takiben görüldüğü üzere dört azıdişinin çekimi.

Şekil 4. Maksiler ark teline bağlanmış “J” ilmiğine sahip başlık.

Alt Çene Dentoalveolar Pozisyon

Alt çene kesici dişlerin bağıl anteroposterior pozisyonu Sınıf II hastalarında değişkendir. Tüm ortodontik tedavilerin esas itibariyle amacı, tedavi sonunda diş köklerini saran alveol kemiği bölümleri hariç alt çene ana kemik bloğu üzerinde alt kesici dişlerin mümkün olabildiğince dik ve doğru konumlanmasını ve bu dişlerin etraflarını saran yumuşak doku ile ilişkili fonksiyonel uyumunu kazandıracak biçimde yerleştirilmelerini sağlamaktır. Birçok durumda, alt çene dişlenmesinin pozisyonu sabit aparatlar kullanımı doğrultusunda etkilenmektedir -kalıcı dişlerin olması ya da olmaması durumlarında da geçerlidir.

Alt Çene İskeletsel Pozisyon

Sınıf II maloklüzyonlarında yaygın olan bir bulgu da iskeletsel retrüzyondur ki bu durum karışık dişlenmeye sahip Sınıf II hastalarının %50’ sinden fazlasında gözlemlenmiştir. Üst çene gelişimini desteklemek amacıyla birçok farklı işleve sahip fonksiyonel çene ortodontik aparatları geliştirilmiştir. Tüm bu fonksiyonel çene aparatları tedavi etkilerinin bir parçası olarak alt çenede ileri yönde bir duruşa neden olmaktadır (Şekil 5). Muhtemelen dişlerin bu şekilde pozisyon bulmasındaki değişiklik yüz ve kafatasına ait kas oluşması eninde sonunda hem iskeletsel hem de dentoalveolar ilişkilerde bir takım gelişmelere sebep olmaktadır.

Şekil 5. Fonksiyonel çene ortodontik aparatlarının etki ettiği üst çenenin durumundaki değişiklik.

Birçok farklı ancak sözde aparatlar da pratisyenlerin kullanımı için mevcuttur. Bu aparatların en eskilerinden olan tek gövdeli/aktivatör olan ve en yaygın kullanılmış olan bionatordür – önden arkaya doğru olan iskeletsel ve fonksiyonel üst ve alt çene arasındaki uyuşmazlıkları gideren ortodontik aparat- (Şekil 6). Bu ağız içi aparat büyüyen bir hastada günde 14-20 saat boyunca kullanılmaktadır.

Şekil 6. Bionator.

Fränkel’ in FR-2 apareyi (Şekil 7) benzer bir yolla çalışmaktadır ancak farklı bir işlevsel temele dayalıdır, üst ve alt çenenin ön kısmı. Diğer fonksiyonel apareylerde olduğu gibi FR-2 çiğnemeye ilişkin postural aktiviteler üzerinde ve alt çene postural pozisyonunda meydana getirdiği değişiklikler ile ağzı çevreleyen kas sistemi üzerinde direk bir etkiye sahiptir. Ayrıca genellikle etrafı saran yumuşak doku üzerindeki akrilik kaplamanın ve alt labial tamponun meydana getirdiği etki sebebiyle dental arklarda kendiliğinden gerçekleşen bir genişleme meydana gelir. Yine bu tür aparatların kullanımında hasta işbirliği problemin büyük bir kısmını aşmada gereklidir.

Şekil 7. Fränkel’ in FR-2 apareyi.

Herbst apareyi da oldukça popülerlik kazanmıştır. Herbst apareyi, kendine has mekanizması sayesinde (bir parçanın diğer bir parça üzerinde kayarak ojeyi uzatabilmesi prensibi) hasta oklüzyonu gerçekleştirdiğinde alt çenenin ileri yönde yeniden konumlandırılmasını desteklemektedir. Bu aparey çeşitli kemerler, şeritler, kırık kemik uçlarını doğru kaynaması için birbirine denk getirmek için kullanılabilecek birtakım parçalar ve paslanmaz çelik kaplamalardan meydana gelebilmektedir.

Şekil 8. Herbst apareyi.

Tedavi Zamanlaması

Farklı birçok Sınıf II terapilerinin meydana getirdiği tedavi etkilerinin üstesinden gelmek adına sayısız çalışmalar yapılmasına rağmen hekimler arasında “ideal” olarak gösterilebilecek Sınıf II tedavi zamanlaması konusunda uluslararası alanda kabul görmüş herhangi bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu sebeple pratisyenler arasında Sınıf II tedavisine başlamak için en iyi zaman olarak belirlenmiş farklı birçok varyasyonlar bulunmaktadır. Ancak yine de böyle durumlarda erken saptamanın farklılık gösterebilecek teşhislere müsaade edebildiği kabul edilmekte olup yine erken yapılacak olan sevkler tedavi planlaması için daha fazla zaman kazandırabilmektedir.

Tedavi zamanlaması dental gelişimin aşamaları bazında beş farklı kategoride değerlendirilebilir.

Süt Dişlenme. Bu aşamada memnun edebilecek tedaviler sunulabilmesine rağmen hasta ile olan işbirliğinde birtakım sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Ayrıca bu şekilde bir dişlenme sırasında uygulanacak tedavi oklüzyonun orijinalinde olması gerektiği durumun gerisinde gerçekleşmesine sebep olabilmektedir.

Erken Karışık Dişlenme. Tedavi genellikle kalıcı merkezi kesici dişlerin ve birinci azı dişlerinin patlamasının ardından başlatılır. Birçok tedavi seçenekleri mevcuttur ve bunlar arasında ağız dışı çekiş gücüne dayanan apareyler ve fonksiyonel sabit ortodontik apareyler bulunmaktadır. Transversus bozuklukların da üst çene genişletilmesi tedavisi ile bu aşamada üstesinden gelinebilir. Orta ölçüde problemlere karşı ılımlı hastalarda yalnızca üst çenenin genişletilmesi kimi zaman kendiliğinden gerçekleşen Sınıf II düzelmelerine neden olabilmektedir. Hekimler iskeletsel, dental ya da sinir ve kaslara ilişkin çeşitli problemleri, böylelikle kesici dişle alakalı olarak yaşanabilecek travmaların sıklığını azaltmak ve bu aşırı overjetin neden olabileceği psikolojik problemleri aşmak adına bu gelişimsel süreçte tedaviyi başlatmayı tercih edebilmektedirler.

Geç Karışık Dişlenme. Birçok hekim tam gelişmiş Sınıf II tedavisini başlatmayı süt dişlerinin kaybının 12-18 ay öncesine ertelemeyi tercih etmektedirler. Bu zamanda ağız dışı çekiş gücüne dayanan apareyler ve fonksiyonel sabit ortodontik apareylerin kullanılması oldukça etkilidir ve hasta ile olan uyumu genellikle iyidir. Ergenlik sürecindeki dental gelişim süresince bu apareyler sayesinde elde edilen gelişme bu sürecin öncesi ve sonrasına oranla daha olumlu yöndedir.

Erken Kalıcı Dişlenme. Bu aşamadaki Sınıf II tedavisi için sabit apareyler kalıcı dişlerin çekildiği ya da çekilmediği durumlarda ana komponentler olarak karşımıza çıkmaktadır. Hasta uyumuyla ilgili problemlerle daha sık karşılaşıldığı halde –özellikle lise çağlarında- ortopedik Sınıf II düzeltmesinde erken kalıcı dişlenmede arta uygulanabilir bir seçenek kalmaktadır. Cinsel dimorfizm göz önünde bulundurulması gereken önemli bir noktadır ki ergenlikteki bir kızın ilk adetinden 1-2 yıl sonrasında yüz ve kafatasına ait gelişim azalma eğilimindedir. Erkeklerde ise genç yaşların son kısmının ortalarına kadar gelişim üzerinde değişiklikler yapılabilmektedir.

Yetişkin Dişlenmesi. Bu gelişimsel süreçteki Sınıf II maloklüzyonun birçok tedavisi ortognatik cerrahiye başvurulmadığı sürece dentoalveolar yapılar boyunca değişiklikler pek sık söz konusu olmamaktadır.

Son Yorumlar

Normal ve normal olmayan yüze ve kafatasına ilişkin gelişimde ve farklı tedavi yöntemlerinin etkileri konularında bugün çok daha fazlası bilinmektedir. Ayrıca hastayı gereksiz şekilde çoklu tedavi safhalarına maruz bırakmaktan kaçınılması gerekir. Sınıflandırılmasına bakılmaksızın maloklüzyonun düzeltilmesi için hazırlanmış kapsamlı bir tedavi planlamasında bu durumu yalnızca biyolojik bazda değerlendirmemek ve ayrıca verimliliği göz önünde bulundurmak, hastayı doğru ve etkin bir şekilde yönlendirmek ve hasta-tedavi-aparey uyumluluğu konularını da mutlaka göz önünde bulundurmak çok önemlidir.

Referans

1. McNamara J. A. Jr. And Brudon W.L. Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. Needham Press, Inc., Ann Arbor. 1993.

Ortodontik Hastalar için Periyodontal Prosedürler

Dişi çevreleyen ve destekleyen dokuların sağlıklı olması diş hekimliğinin her branşında başarılı bir terapi sunabilmek için esastır. En uygun tedavinin sunulabilmesi çoğu zaman bu uzmanlık alanının sınırları içerisinde farklı disiplinlerin ortaklaşa çalışmasını zorunlu kılmaktadır.

Bu makalenin hedefi başarılı ortodontik sonuçlar elde etmede yardımcı olabilecek üç periyodontal prosedürün açıklanmasıdır. Kendiliğinden meydana gelen dişetine ilişkin doku parçalarına ek olarak serbest dişeti ve bağlayıcı doku parçalarından, frenumun (üst ya da alt dudakları dişetine ya da dile ağzın altından bağlayan ince doku kirişi) cerrahi operasyon ile kaldırılmasından ve dişi dişeti dokusuna bağlayan fiberlerin ortodontik cerrahi müdahale ile kaldırılmasını öngören dental prosedürlerden söz edilecektir.

Dişetine ilişkin doku kaybını implantasyonla tamamlamak için kullanılan doku parçaları

Dişetine ilişkin bir defekti, doku kaybını implantasyonla tamamlamak için yararlanılan doku parçasının kullanımını içeren prosedürler ilk olarak Sullivan ve Atkins tarafından ileri sürülmüştür ve daha sonrasında geçerli bir anlam kazanması için iliştirilen dişetinin sahasını artırmak adına Dordick, James ve McFall ile Caffesse ve diğerleri tarafından ispatlanmıştır. Esasen prosedür, epitelyumun kaldırılması için periyost üzerindeki dokuların kesilip ayrılmasının başarıyla tamamlanmasını öngören bir resipiyan bölgenin, bağlayıcı dokuların ve periyosta kadar aşağıya inen kas liflerinin hazırlanmasını içermektedir. Alışılageldiği üzere damaktan bir doku alınır ve bu resipiyan bölgeye sıkıca tutturulur. Soehren ve diğer takım arkadaşları bu alınan dokunun ideal kalınlığının 0.75mm den 1.25mm ye kadar olması gerektiğini saptamışlardır. Bu nakledilen dokunun kullanılmasının ve kullanılmamasının kıyaslanmasını içeren iki yıllık bir araştırmada Dorfman ve ekibi ilişik dişeti bölgesinin kazanımı için serbest kendiliğinden meydana gelen yumuşak doku parçasının gayet öngörülebilir bir yol olduğunu ortaya çıkardılar. Bunu takip eden bir araştırmada yine Dorfman ve ekibi tüm bu sonuçları tasdik etmekle birlikte doku nakli yapılan örneğe göre yapılmayan örneğin ek olarak bir dişeti çekilmesi gösterdiği sonucunu elde etmiştir. Uygulanan bu prosedürün oldukça öngörülebilir olduğu, gereksinimi karşılayabilecek kadar yeterli dişeti tabakası yarattığı, ileri dönemde karşılaşılabilecek bir dişeti çekilmesi olasılığını azalttığı, herhangi bir dokunun hareketini engelleyebilecek zar kıvrımlarını elimine ettiği ve etkilenen alanın sağlığını iyileştirdiği rahatlıkla söylenebilmektedir. Bu prosedür genellikle ortodontik tedaviye başlamadan önce gerçekleştirilmektedir. 1 den 4 e kadar olan Şekiller bu doku nakli prosedürünü görsel olarak sunmaktadır.

Şekil 1. Görseldeki 25 yaşındaki hastaya aşırı labial hareketin sınırlanması sebebiyle yer verilmiştir. Serbest dişeti kenarına olan yakınlık fark edilebilmekte ve ilişkili iltihaplanma görülebilmektedir.

Şekil2. Damaktan buradaki doku kaybını önlemek amacıyla doku parçası alınmıştır.

Şekil 3. Alınan bu doku parçası stabilite sağlanabilmesi için hareketsiz hale getirilmiştir.

Şekil 4. Altı hafta sonra, bu doku parçası alınmıştır ve bu engelleyici zar kısmı yerinden alınmıştır, böylece ilişik dişeti bölgesi arttırılmıştır.

Dişeti çekilmesinin görüldüğü bazı örneklerde Raetzke serbest bağlayıcı alınmış doku parçalarını kullanarak diş köklerinin kapsanmasını öngören bir teknik ortaya koymuştur. Bu prosedür dişeti çekilmesi sebebiyle açıkta kalan diş kökleri etrafında bağlayıcı dokunun damaktan elde edilerek sabitlemeyi sağlayarak dişeti dokusu yaratmayı içermektedir. Bu cerrahi uygulamaların yüksek başarı oranı altında yatan periyost ve üzerini saran dişeti dokusunun iki katlı kan sağlaması sayesinde gerçekleşir. Bu nispeten doku kaybını implantasyonla tamamlamak için kullanılan yeni bir teknik olarak görünmesine rağmen öngörülebilirliği ve pozitif estetik sonuçları sayesinde ciddi bir popülerlik kazanmıştır. Bu prosedür daha sıklıkla ortodontik tedavinin sonunda gerçekleştirilmektedir. 7’den 5’e kadar olan Şekiller bu tekniği görsel olarak sunmaktadır.

Şekil 5. 36 yaşındaki bu hasta aşırı şekilde hassas köpekdişine sahiptir ve neredeyse 3mm lik bir dişeti çekilmesi mevcuttur.

Şekil 6. Burada dokunun diş kökünün bulunduğu cep içerisine yerleşimi görülmektedir.

Şekil 7. İyileşme sürecinde herhangi bir sorun yaşanmaksızın geçen 8 haftalık süreçte dişeti çekilmesi sebebiyle açıkta kalan dişe ait bu problem ve hassasiyet giderilmiştir.

Maksiler Frenektomi

Üst çene orta hat diş aralıklarını ortodontik tedavi süresince kapamak diğerlerine nazaran daha basit bir işlem gerektirir ancak bu boşluğu yeniden açma konusunda katkıda bulunabilecek bir takım faktörler bulunmaktadır. Bu dişlerin kayarak eski hallerini almasındaki çoğunlukla iddia edilen etken normal olmayan üst çene labial frenumun (üst ya da alt dudakları dişetine ya da dile ağzın altından bağlayan ince doku kirişi) varlığıdır. Birçok pratisyen bu doku şeridinin başarılı uzun vadeli sonuçlar elde etmek için bazı noktalardan kesilerek alınması konusunda aynı fikri taşımaktadır. Netice olarak bu konu kapsamında yer alan bazı sorularla karşılaşılmaktadır:

1) Bu abnormal üst çene labial frenumu meydana getiren nedir?

2) Ne zaman kaldırılmalıdır?

3) Yeniden kötüleşmesinden sakınmak için nasıl bir başarı oranı beklenmelidir?

Bu sorular Edwards tarafından detaylı bir şekilde yanıtlanmıştır. Hekimlerin çoğunluğu en azından üç ya da belki dört koşulun bir abnormal frenumda var olabileceği konusunda hemfikirdirler. Bunlardan ilki, frenal bağlayıcı dokunun dişler arası sınırı ve/veya damağa ilişkin ekleri kesici dişlere yaklaştırmasıdır. İkincisi, ek noktasında tutucunun olması gerektiğinden daha geniş olmasıdır. Üçüncüsü, dişler arası ve/veya damağa ilişkin dokunun gerilimi ile frenum ve üst dudak boyunca hareket olmasıdır. Birçok hekimin de kabul ettiği dördüncü durum ise diş kök ucu bölgesine ilişkin radyografilerde görüldüğü üzere merkezi kesici dişler arasında iki septum arası dokunun kendi içine veya başka bir dokunun içerisine kıvrılmasının varlığıdır.

Bu konu hakkında görüş belirten hemen hemen tüm yazarlar boşluk ortodontik olarak kapatılmadan abnormal frenumun kesilip alınmamasını söylemektedirler zira kendiliğinden gerçekleşen bir kapanmayla sonuçlanmış çok az bulgu bulunmaktadır. Bu dokunun ortodontik boşluk kapama tedavisinden önce kaldırılması daha sonraki boşluk kapama girişimlerini yavaşlatacak olan iz bırakabilecek doku oluşumlarına sebep olabilmektedir.

Edwards frenektomi gerçekleştirilen hastada uygulanabilecek üç aşamalı bir prosedür önermektedir. Frenum alveolar kemiğin sıyrılması ile birlikte apikal olarak yeniden konumlandırılır. Yaklaştırılmış merkezi kesici dişler arasındaki çapraz lifler alınır ve çok fazla dokunu biriktiği durumlarda labial ve/veya palatal dişeti papillası yeniden biçimlendirme işlemlerine tabi tutulur.

Edward’ın araştırması bu prosedürün ortodontik olarak üst çene orta hat diş aralıklarını kapamanın uzun vadeli stabilitesini fazlasıyla arttırdığını ortaya koymuştur. Şekil 8-10 böyle benzer bir vakaya ait verileri içermektedir.

Şekil 8. Görüntü tedavi için başvuran 10 yaşındaki bir hastaya aittir. Frenumun ve ön kesici dişlerin pozisyonu ve liflerin doğal yapısı dikkate alınmalıdır.

Şekil 9. Frenektomiyi gerçekleştirebilmek için üst çene kesici dişlerin arası ortodontik boşluk kapama tedavisi ile kapatılmıştır.

Şekil 10. Apareyler yerlerinden edilmeden frenektomi gerçekleştirilmiştir.

Fiberotomi

Sağlıklı pozisyonu kazandırılmış dişin yeniden bulgu verme eğilimi ortodonti uzmanları tarafından yakından tanınan bir durumdur. Relapsın görülme sıklığını incelemek üzere yapılan bir araştırmada Swanson, rotasyonel relapsın değerinin orijinal rotasyonun değerinin bir fonksiyonu olma eğiliminde olduğu sonucuna varmıştır.

Birbirinden farklı klinik ve histolojik incelemeler dişi saran dokudaki fiberler üzerinde majör relapsın gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Bu konuda şüphelenilen gerekçe Edwards tarafından klasik bir çalışma ile döner dişin karşı yönündeki dişeti dokusu üzerinde dövme işaretleri yapılarak gösterilmiştir.

Şekil 11. Dişin rotasyonundan önce dişeti dokusu üzerindeki dövme işaretleri.

Şekil 12. Dişin döner hareketini takip eden ve yan yattığı gözlenen gingiva üzerindeki dövme çizgisi.

Şekil 13. Dişin etrafını saran dokuda cerrahi müdahale.

Şekil 14. Cerrahi müdahalenin bir hafta sonrasında periyodontal sand ile yapılan derinlik incelemesinde dokuda normal derinliğin elde edildiği görülmüştür.

Disiplinler Arası İş Birliğinin Gerekliliği

Genel diş hekimi, ortodontist, hasta ve periyodontal terapist arasında güçlü bir ilişki ve iletişimin var olması başarılı bir ortodontik terapi elde edebilmek için olmazsa olmazdır. Ortodontik terapiden evvel kapsamlı bir periyodontal inceleme gerekir zira hastanın kendi bakımının ne yönde olduğunu ve periyodontal dokularda herhangi bir değişim olup olmadığı olasılığını takip edebilmek için bir sınır çizgisi tespit edilmelidir. Hastalığın varlığı ya da yokluğuna ve hastanın motivasyonuna bağlı olarak ortodontik tedavi boyunca ve sonrasında hasta sağlığının pozitif yönde sürdürülebilmesi açısından uygun bir randevu periyodunun sağlanması gereklidir. Ortodontik tedavide başarıyı elde edebilmek için bu durum hasta ve disiplinler arası ortaklaşa çalışmayı gerektirmekte ve uzun vadeli sonuçlar elde etmede anahtar rolü oynamaktadır.

Ortodontik tedavi boyunca ortodontik ve periyodontik ilişkiler hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak isteyen okuyucular, yazarların önerdiği Sanders’in bu konuda hazırladığı bilimsel makalesini¹⁸ gözden geçirebilirler.

Referanslar

1. Sullivan H, Atkins J. Free autogenous gingival grafts: Part I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968;6:121-129.

2. Dordick B, Coslet JG, Seibert JS. Clinical evaluation of free autogenous gingival grafts placed on alveolar bone. Part I. Clinical predictability. J Periodontol 1976;41:559-567.

3. James WC, McFall WT. Placement of free gingival grafts on denuded alveolar bone. Part I. Clinical evaluations. J Periodontol 1978;49:283-290.

4. James WC, McFall WT, Burkes EJ. Placement of free gingival grafts on denuded alveolar bone. Part III. Microscopic observations. J Periodontol 1978;49:291-300.

5. Caffesse RG, Burgett FG, Nasjleti CE, Castelli WA. Healing of free gingival grafts with and without periosteum. Part I. Histologic evaluation. J Periodontol 1979;50:586-594.

6. Soehren AE, Allen AL, Cutright DE, Seibert JS. Clinical and histologic studies of donor tissue utilized for free grafts of masticatorty mucosa. J Periodontol 1973;44:727-741.

7. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal evaluation of free gingival autografts. J Clin Periodontol 1980;7:316-324.

8. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal study of free autogenous gingival grafts. A 4-year report. J Periodontol 1982;53:349-352.

9. Raetzke P. Covering localized areas of root exposure employing the ‘envelope’ technique. J Periodontol 1985;56:397-402.

10. Edwards JG. The diastema, the frenum, the fenectomy – a clinical study. Am J Orthod 1977;71:489-508.

11. Swanson WA, Reidel RA and D’Anna, JA. Postretention study: Incidence and stability of rotated teeth in humans. Angle Orthod 1975;45:198.

12. Boese LR. Increased stability of orthodontically rotated teeth. Am J Orthod 1969;56:273-290.

13. Edwards, JG. A study of the periodontium during orthodontic rotation of teeth. Am J Orthod 1968;54:441-459.

14. Reitan K. Retention and avoidance of post-treatment relapse. Am J Orthod 1969;55:784.

15. Reitan K. Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth. Angle Orthod 1959;29:105-113.

16. Thompson HE. Orthodontic relapses analyzed in a study of connective tissue fibers. Am J Orthod 1959;45:93-103.

17. Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970;57:35.

18. Sanders, NI. Evidence based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. JADA 1999;130:521-527.